生物统计分析员眼中的医疗改革

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如果你不清楚美国的医疗健保体制，你可能不清楚这样一个事实。美国是所有西方发达国家中唯一由企业主支付员工保险费用的国家，加拿大和其他欧洲国家大多数是全民健保的体制。美国医疗保健制度有很多弊病。每年在这方面的支出，高踞西方各国首位，每年的支出接近GDP的17%[2004年人均的费用见Figure1。] 而且其增长速度大大高于国民收入的增长速度，还有几千万人没有医疗保险。但是美国人的人均寿命和其他健康状况并不排在前面。

没有人认为美国当今的医疗制度无需改革，问题是如何改。

1。医改的方向

(1)  减少成本。首当其冲是如何减少医疗和保险的成本。这是最大的挑战。美国的人均医院和病床等设施并不多，看病的人也不明显多余其他国家，医药平均价格也不是很高。但为什么总体的花费却很高呢？显然是机制问题。据我的不全面的观察，医疗价格是关键，去年我的朋友的母亲作了心脏搭桥手术住了4天院，结果一个月后帐单来了，总计13万美元。5年前我的孩子在UCLA附属医院出生，我太太一共在医院呆了3天，总计费用近2万美元。为什么价格这么高，一方面美国的人力资源贵，培养一名医生需要很多年和费用，一旦他/她可以上岗了，能对病人留情吗？另一方面，高额的帐单不需要病人自己买单[我只需付10%，90%由保险公司支付；我的朋友分文未付，因为她的母亲是从中国到这儿访问没有任何在美国的收入，100%有政府和慈善机构支付]，病人能关心价格吗？ 那你可能问了，保险公司为什么愿意做冤大头？他们不是冤大头，每个月他们都要从客户（主要是企业主，当然还有政府和消费者）收取高额的保险费。医院拼命挣钱，保险公司努力收钱，沆瀣一气，自然国家，企业和消费者就要花大钱了。其他导致高医疗代价的原因还包括：（A）高价的新药和新技术的应用；（B）增高的慢性病费用；（C）人口的老龄化；（D）7% 的管理费用。我不强调这些，因为这些因素也存在于其他资本主义国家。

(2) 提高效率和质量：如果医院，药厂，和保险公司合起来谋利益的话，那医疗的质量和保健的效率就不会高。这也是为什么花了最多的钱却没有产生最大的人均医疗效果。无论是人均医疗资源（医生护士数量+病床数）还是治疗效果都不好。医生的收费基于数量，本来看一次就可以，病人要去多次或转诊多次。医院或健康机构之间不能分享电子病历，你在一家医院照得X光不能到另一家用。重复的资源浪费和转诊，使得看病成为一件既花钱又花时间的事。所以我一般不去看病，除非万不得已。

(3) 全民医疗保险：你知道吗？通用汽车每生产一部车，其中有1200美元是来自公司的医疗保险费用[对比加拿大，来自医疗保险的费用只占每辆新车的250美元]。由于公司发展了上百年，现在十几万人的雇员要为40多万的退休员工及家属买单，实在是不堪重负。由于企业负担员工的大部分医疗保险，员工就不能失业，因为一旦失业就等于失去了医疗保险。目前许多州的失业率超过10%，金融危机带来的冲击对许多家庭来说是残酷的，因为美国的私人购买医疗保险价格昂贵。  

(4) 从治疗为中心向预防为中心转变：试想一下，做个开胸手术或化疗动辄花费上万元甚至十几万，但是可以得到全额或大多数的报销，可是去健身房或者营养保健产品或服务上的钱都要从自己腰包里出。这显然有点不合理。几千年前我们祖先就明白“上医治未病”的道理，难道美国人不明白这个理？明白，但是转变体制很难，需要既得利益集团（主要是65岁以上免费医疗者）的让步和立法机关的配合。  

(5) 从以医生为中心向以病人为中心转变：传统的医生-病人关系不言而喻，那就是，医生是“上帝”说什么算什么；病人只有听和服从的份。随着大众医疗知识的提高（通过网站和传媒获得知识变得易如反掌）和医疗品德的要求，医生主导的时代逐渐完结，代之而起的是以病人为中心，有病人和医生共同决策的时代。这样以来，医生就不能再随便开贵的处方或滥用权力了。

2. 带来的机遇

作为一个统计员和公共卫生研究者，我很欣喜地看到奥巴马所倡导的医改正一步一步走变成现实。更高兴变革会带给我们的机会。

（Ａ）”预防为主“可能会带来***性的变化。对许多公共卫生研究者而言（包括我和我在ＵＣ Davis的同事），辛苦的结果不再只是发表一两篇论文而已。我们会面临产业化的机遇。比如说在国内，健康管理市场正在如火如荼地发展。理健康管理指的是对个体或群体的健康进行全面监测、分析、评估，提供健康咨询和指导以及对健康危险因素进行干预的全过程。目的是为用户提供有针对性的健康信息并创造条件采取行动来改善健康。监测、分析、评估都会设计到生物统计和流行病学方面的知识。而对健康危险因素进行干预就需要行为医学的知识。过于这个题目我会以后专门探讨。据说，美国的立法部门正在设立一项鼓励群众健身的法律，可以为这些方面的花费报销或省税。这对广大青年人和健康关注者是大好的福音。

（B）“以病人为中心”就会促进个性化医疗（Personalized Medicine）的知识和技术，这需要大量的数据来描述疗效和病人风险因素之间的关系。比如说一种价格昂贵的特效药可能适合许多白种人，但不见得适合一个亚洲人。适合20岁病人的医疗方案用到60岁人身上可能不会生效。不同的药怎样配搭用于怎样的群体会达到什么样的效果和花费多少的成本。这些目标离开了生物统计或者其他数量技术是不可能实现的。作为一名贝叶斯理论的崇尚者，我认为我们的时代会来到，因为该理论完全适合个性化的医疗决策和推理。它保留个人的意见（先验经验或分布）并尊重最新的观察事实湖科技发现（临床实验的证据或数据），从而得到“因人而异”的结论或决策（即后验分布）。  

（C）“减少成本+提高质量”就需要向传统的医疗行业引入最新的信息科学技术。技术可以帮助提高质量，人会疲倦但是电脑和仪器不会；人不能透视，但Ｂ超和Ｘ光可以；人不能理解多变量之间的关系，但统计软件可以。从长远的角度来看技术也可以减少成本，比如说利用远程通讯技术（３Ｇ手机+ 互联网络）可以足不出户就可把最好的医疗服务传送到千里之外，这会节约大量的时间和用于交通的费用。 云计算技术的实现使得海量数据存储何分析变得更容易，计算成本更低。“个性化医疗”和“健康管理”等方面的发展为健康信息产业可提供了更广阔的应用空间。

（Ｄ）“全民医疗” 会使得美国要服务的人进一步增加。这就更需要科技和技术来解放专业人力资源的不足。所以说我们的前途会更广明。

最后我想说的是中国也正面临医改，希望大家能从生物统计或公共卫生的角度分享一下你们的认识。

我还想声明一点，虽然美国的医疗保健问题很多，但是也应看到它的优点。美国先进的医疗技术吸引了去多外国人来美就医。美国的急救系统健全，是第一流的。美国在发明新药和新医疗技术方面也绝对处于领先地位。近几十年来一半以上的诺贝尔医学奖由美国人得到。对没有医疗保险，付不起昂贵的医疗费用的病人，美国医院还是来者不拒，抢救不问贫富。当然将急症室当症所也增加了浪费。这也就是为什么最新的统计表明美国的平均寿命已增到七十八岁，主要疾病的死亡率也进一步下降。

sy4869

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fourier

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